1985年，在中國改革開放的大背景之下，醫療衛生系統也開啟了改革的歷程。當時醫改的核心思路是：放權讓利，擴大醫院自主權。政府態度是：給政策不給錢。其政策即為藥品可加價15%，以彌補政府投入之不足。從此,中國公立醫院開始通過在藥品批發價基礎上加成15%-20%來補償自身運行和發展經費。

藥品加成政策的弊端在于：醫院和醫生可以通過開藥獲取利益，且藥價越高，實際加成額度越高，獲利越多。這也是當前社會環境下造成群眾看病貴的重要原因之一。為規避相應的弊端，2009年國家決定推行“醫藥分開”，就是要改革醫藥補醫機制，從體制機制上切斷醫院與藥品銷售之間的利益聯系，解決醫生多開藥、開貴藥的問題，促進藥品合理使用，切實降低群眾用藥負擔。下面HCR將對醫改“藥品零差率”過程中的政策進行回溯和對其未來的走勢進行預測。

藥品零差率發展過程

2009年起，政府開始推行基層醫療衛生機構實行基本藥物零差率銷售。國家制定基本藥物目錄和零售指導價。基本藥物以省為單位，公開招標采購，統一配送，統一價格。政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，并按購進價格實行零差率銷售。政府部門(一般是當地財政)會根據醫院的收支情況給予相應補助。

2012-2013年，藥品零差率政策開始在更多縣級醫院中實施。明確逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為醫療服務收費和財政補助兩個渠道。

2013-2014年，部分地區的市級和省級三級以上大醫院也開始試點零差率政策。改革內容概括為“一減二調一補”，即減少藥品費用;調整醫療服務價格，適當提高技術勞務為主的診療服務價格;調整醫保政策，基本醫療保險按調整后的醫藥價格執行;加大對醫院的財政補助。根據試點醫院的經驗，一般來說，對藥物依賴性較強的門診病人醫藥費用有一個較明顯的下降趨勢。對醫療技術水平和醫療勞務要求較高、藥物依賴性不強的住院手術病人，醫藥費用會有所增加。

零差率試點階段

2006年，衛生部推動零差率試點，北京市是北京是首批試點城市之一。2006年12月25日起，北京市在全市18個區縣的2600個社區衛生服務中心站推行社區醫療機構“零差價”配送制度：社區衛生服務中心僅供應312種藥物，全部實行“零差價”、統一采購、統一配送;因藥品收入損失，中心站到政府領取15%的銷售提成;同時配套財政“收支兩條線”管理改革。

試點后，針對藥價下降導致的收入損失，北京市實行三種補償模式：其一為“完全收支兩條線”模式，即所有收入上繳財政，而人員經費、公用定額、專項經費和公共衛生補貼等開支由財政全額另行支付。其二為財政部分返還模式，亦被稱為“名義收支兩條線”模式，即僅返還醫療收入高于去年收入的部分。其三為政府購買服務模式，機構的人員配備和運行成本自行解決，但可按服務人口數享受藥品零差率銷售補貼和公共衛生補貼(2007年按照服務人口人均20元標準執行)。

然而，由于基本藥品種類短缺導致病人流失，2010年初，北京市衛生局基本放棄這個模式。其后，雖然社區“零差價”常用藥擴至約700種，但實際加價銷售的非基本藥物品種規格多達1萬多種，幾乎是其他省份的10倍。據粗略估計，實際北京市社區衛生服務中心平均非基本藥物使用量達70%左右。至此，第一階段的零差率試點以失敗告終。

2012新醫改再啟動階段

2012年，新一輪公立醫院改革開始，北京市此次醫藥分開改革的具體方法和特點是：一是總量平移，結構調整。改變醫院的收入來源，將醫院收入來源從藥品收入、醫療收入和財政補助改為醫療收入和財政補助，同時保證醫院收入不因改革而減少。二是醫事服務費體現醫務人員技術價值，激發工作積極性。三是保基本，實行醫保定額報銷。四是門診醫事服務費不同標準適當拉開價格差距，實現用價格杠桿引導患者合理分級就診，醫療資源使用效率得以提升。

其中，北京友誼醫院進行“醫藥分開”試點。2012年7月1日起，北京友誼醫院取消藥品加成、掛號費和診療費，設立醫事服務費。醫事服務費按醫師職級確定，納入醫保報銷范圍。醫保定額支付每人次40元，醫保患者每人次的個人支付標準：普通門診2元，副主任醫師20元，主任醫師40元，知名專家門診60元。

由于財政補貼到位，試點醫院收入未受影響。2010年、2011年，友誼醫院藥品加成帶來的直接收入分別為1.10億元、1.26億元，改革之后，通過“醫事服務費”收入和財政補貼，不僅彌補了減少的藥費，而且還略有盈余。通過取消藥品加成與總額預付捆綁實施，藥品由醫院的利潤來源變為成本來源。改革后醫院要求自主采購和議價動力更強了。

藥品零差率帶給醫院的困擾

HCR Healthcare團隊曾走訪過各地約30余名醫院院長，就藥品零差率問題他們普遍認為，藥品零差率并不能從根本上解決“藥價貴”的問題;且醫院收取15%費用有合理的地方，如藥房軟硬件建設、人員、運營費用等;與藥品渠道商利潤50%-100%相比，醫院的15%加成很小。因此，與其說“零差率”是醫院的一種控費手段，不如說是一項“政治任務”。

藥品零差率執行之后，醫院將主要向政府和企業兩方面尋求解決途徑：首先是當地政府的財政補貼，但各地財政條件不一，而且醫保的話語權太大，醫院很難獲得全額支付。其次是醫院開始考慮藥房托管，通過租金、合作返點的方式獲得合法收入，并解決部分藥房人員負擔。最后醫院也可能通過與醫藥電商合作來獲得返點收入。

為彌補藥品零差率之后醫院收入的損失，醫院有更大的沖動進行二次議價，但現在有些地區明確禁止二次議價。未來二次議價的開展情況仍取決于各利益群體的博弈：從政府的角度出發，二次議價應該有利于患者，使得藥品價格降低。從醫院的角度，醫院將暗扣變為明扣，可以得到經營補貼。從醫生角度，醫院獲得更多利益，但醫生的回扣將減少，影響其積極性。

至于零差率后診療費調整，對不同類型醫院的補償效果差異較大。中醫醫院、老年病醫院的外科較弱，因此得到的補償較少，預計只能達到藥費損失的70%。外科為主的醫院，如婦產科醫院，以及眼科、耳鼻喉科專科醫院等，補償可能達到150%-300%。

零差率對大醫院的影響及未來發展

為斬斷醫藥之間的聯系，藥品零加成也是政府不得已而為之。而作為公立醫院，則不得不按照國家政策執行，這更多是一個政治問題，而非單純的經濟問題。但藥品零差率政策并不能解決“過度醫療”的問題，很可能是政府目前的權宜之計。

大醫院掌握優勢資源和獲得政府支持，并不擔心零差率后收入的減少。診療費的提高確實能彌補一部分損失。尤其對綜合三甲醫院，從診斷、技術等增加的費用，大約可以補償藥費損失的90%-100%。剩余不足的由財政補貼或醫保支付。

HCR認為未來醫院采購主體地位將更加突出。例如，據北京市《關于建立和完善公立醫療機構醫藥產品陽光采購工作的指導意見》(2014年11月)，發揮公立醫療機構在醫藥產品采購中的主體地位，鼓勵供需雙方通過談判，形成市場主導的價格機制。藥價談判。鼓勵多方參與談判。鼓勵醫院管理部門、醫保經辦機構等各方參與醫藥產品采購價格談判。